Title: DECRETO DEL DIRIGENTE DEL
Author: regione marche
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Company: R.M.

ALLEGATO “A/1”

MODULO DI RICHIESTA
FORNITURA GRATUITA O SEMIGRATUITA DEI LIBRI DI TESTO
Anno Scolastico _2015/2016
Ai sensi dell’art. 27 della Legge 23.12.1998 n. 448 

AL COMUNE DI ___________________________________________
Generalità del richiedente
NOME | | COGNOME |
Luogo e data di nascita
CODICE FISCALE | | | | | | | | | | | | | | | |

Residenza anagrafica
VIA/PIAZZA/N. CIVICO | | TELEFONO |
COMUNE | | PROVINCIA |

Generalità dello studente destinatario
NOME | COGNOME
LUOGO DI NASCITA | DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE | | | | | | | | | | | | | | | |

DENOMINAZIONE DELLA SCUOLA a cui si è fatta la preiscrizione/iscrizione per l’a.s. 2015/2016 |
VIA/PIAZZA | | NUMERO CIVICO |
COMUNE | | PROVINCIA |
Classe da frequentare nell’a.s. 2015/16 | •	1 | •	2 | •	3 | •	4 | •	5 |
Ordine e grado di scuola | • | • | Secondaria di 1° grado (ex media inferiore) | | • | Secondaria di 2° grado (ex media  superiore)
corso e indirizzo di studi

Data	Firma del richiedente

____________________________	_______________________________
Il sottoscritto fa presente:
di aver presentato la dichiarazione sostitutiva unica della situazione economica complessiva del nucleo familiare in data ________________________all’Ente (1)_______________________________________________
Dal calcolo effettuato dall’Ente (1) ___________________________________________ che ha attestato in data ______________________ la dichiarazione sostitutiva unica(2) risulta un ISEE di Euro _____________________________, con riferimento alla dichiarazione ISEE 2015, redditi posseduti nel 2013, che non è superiore all’ISEE previsto per la fornitura gratuita o semigratuita dei libri di testo, pari a € 10.632,94. 
Il sottoscritto dichiara di avere conoscenza che, nel caso di corresponsione di benefici, si applica l’art. 4, comma 2, del Decreto Legislativo 31 marzo 1998 n. 109, in materia di controllo di veridicità delle informazioni fornite e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci rese in sede di autocertificazione.
Il sottoscritto dichiara di non avere presentato domanda per ottenere analogo beneficio in altra Regione.

                 Data	          Firma del richiedente(**)
____________________________	________________________________

(**) da apporre direttamente alla consegna della domanda alla presenza del dipendente incaricato della ricezione o da inviare unitamente a copia di un documento di identità in corso di validità.

INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE N. 675/1996
Ai sensi dell’art. 10 della Legge 31.12.1996 n. 675, si informa che il trattamento dei dati personali è indispensabile ai fini dell’erogazione del contributo di cui alla Legge 448/1998 ed è svolto da personale degli Enti attuativi degli interventi; i dati, resi anonimi potranno essere utilizzati anche per finalità statistiche (D. L.gs.  30.7.1999 n. 281).

NOTE
^1Specificare a quale Ente è stata presentata o attestata la dichiarazione (ad esempio: Comune, Centro di assistenza fiscale – CAF, sede e agenzia INPS).
^2La dichiarazione sostitutiva unica è prevista dal Decreto Legislativo n. 109/1998, da ultimo DPCM 159/2013, valevole per tutte le richieste di prestazioni sociali agevolate. 

Al Comune di 
62020 GUALDO

Il/la sottoscritto/a _______________________________ nato a _________________ il _____________ 
residente a Gualdo via______________________________ n._____ Tel. ________________________
Codice Fiscale __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|
genitore dello/a studente/ssa________________________________ frequentante nell'anno scolastico
2015/2016 la classe_________ della scuola_________________________________________________ 

Allega alla presente la certificazione della spesa sostenuta:
•	Scontrini fiscali di acquisto rilasciati dalle librerie
•	Dichiarazione delle librerie dell’avvenuto pagamento dei testi scolastici
•	Ricevute pagamento per acquisto libri usati

Si dichiara che la spesa complessiva è pari ad  € ___________

Firma
                                                                                     _______________________________

Da restituire al Comune di Gualdo entro e non oltre il 14 novembre 2015